かきつばた
ビューティーレポート
美容整形のダウンタイムの様子や仕上がり、ビフォーアフターを詳しくレポートします
あご・輪郭・小顔

同意書全文:上下顎セットバック【整形レポート】

手術説明・同意書
【手術日】
2019年X月X日

【手術術式】
上下顎前歯部歯槽骨きり術 <上下顎左右両側4抜歯術>

【手術に伴う危険性・合併症・後遺症】
出血、鼻出血、内出血、晴れ、痛み、食事の不自由、感染(骨髄炎、蜂窩織炎)、上唇、下唇やオトガイ部、頰、鼻の一時的な知覚異常もしkは永久的な知覚異常・違和感、顎骨治癒不全(将来的に易骨折の可能性)、下唇・オトガイ部の運動神経麻痺、上顎洞炎の発症、鼻閉、顔面非対称性の残存・強調、鼻の形態の変化(鼻筋の湾曲など)、移動歯や隣接歯の違和感(失活の可能性)、骨片移動に伴う咬合変化による術中、術後の補綴物(セラミック等)の破損

【その他】
術後、場合により歯の治療が必要です。(抜歯した4部の補綴処理、もしくは矯正治療など)

説明日 2019年X月X日
説明担当医 XXXXXXXX

手術説明を十分に受け、手術の必要性と方向、結果、他の治療法および上記の合併症の可能性を理解し、手術を行うことに同意しました。
また、術中・術後に出血などの偶発症などにより緊急の処置をする必要が生じた場合は、適宜処置されることについても同意しました。

2019年X月X日
患者氏名 XXXXXXXX 印
(注)20歳未満の場合は保護者の署名 印

輪郭形成手術受けられる患者様用
手術説明・同意書

説明医師 XXXXXXXX

1.患者様が受けられる手術は美容整形です。
この手術は美容目的の手術です。すなわち、患者様の審美面を向上させる目的の手術であり、咀嚼障害などの機能障害改善の手術ではありません。

2.手術効果について
患者様の顎骨の形態、神経の走行部位、歯の形態、歯列状態などは個人差があります。それによって、顎骨の移動や切除が制限される場合があります。その場合、期待されている程度にまでの手術効果を得られないことがあります。また、この度の手術は、顎骨のみを修正する手術であり、軟組織(脂肪、筋肉の量)の厚さなども個人差があるため、手術による顎骨形態の変化が、顔貌の変化に反映される程度もかなり個人差があります。

上記のことを十分に理解した上で手術を受けることに同意します。

令和元年X月X日
患者様 ご署名 XXXXXXXX 印